重疾险的保障范围应当是疾病本身非治疗方式

        家长购买重疾险，孩子癫痫理赔难

        记者了解到，2020年12月，李女士发现，儿子军军总是间断性抽搐，随后军军被确诊为继发性癫痫。此后两年多，孩子的病情不见好转，每天十几次的病情发作让他不得不告别校园，李女士也无奈辞去了工作，带着军军奔波于多家医院，四处求医问药。

        2023年4月，李女士带军军再次来到医院，在和病友聊天时得知对方通过重疾险理赔获得了理赔款，李女士突然想起来多年前也曾为军军投保过一份保险。2019年9月，李女士为刚满8周岁的军军在某人寿保险公司投保了一份重疾险，每年缴纳保费7000余元，保险金额40万元。

        李女士按照理赔程序向保险公司申请理赔，却收到了一份拒赔通知书，拒赔的理由为被保险人本次病情并非“需手术的严重癫痫”，不符合合同上重大疾病定义及其他重大疾病赔付范畴。

        李女士认为军军属于严重癫痫，未进行手术的主要原因是癫痫致病病灶不明，且军军因疾病导致智力障碍，符合因疾病或外伤所致智力障碍的情形。在收集了相关案例后，李女士一纸诉状将保险公司诉至通州法院，要求保险公司支付保险金40万元。

        保险公司辩称军军的疾病严重程度尚未达到重疾标准，军军并没有实施神经外科手术，也没有医院确定要实施外科手术，现有的治疗主要为药物治疗，不属于保险理赔范围。

        庭审过程中，承办法官围绕本案的三大争议焦点展开法庭询问，一是军军的癫痫是否达到实施外科手术的条件；二是军军是否达到了疾病及外伤所致智力障碍情形；三是合同约定的重大疾病标准是否属于免责条款。

        在法庭辩论及当事人最后意见阶段，保险公司仍坚持军军目前的情况不属于保险理赔范围，李女士则表示，癫痫在儿童中发病率很高，其中有30%是药物无法控制的，需进行手术治疗，但在这些需进行手术的病例中有70%甚至更多是无法进行手术的，原因之一是无法准确定位到病灶，再就是病灶处于功能区，不能进行手术。对于是否属于严重癫痫，不能仅以是否进行手术为标准，而应当依据病情及事实进行判断。

        庭审结束后，本案的承办法官多次与军军的就诊医院联系，了解军军的病情，并建议李女士加强与就诊医院、保险公司的联系，针对保险公司提出的问题进一步提交证据。

        随后，李女士再次前往军军的就诊医院，取得了由主治医生开具的军军经多学科术前会诊，因无法确定致痫病灶不能进行癫痫外科手术治疗的诊断证明。经过承办法官与双方当事人多轮协商与沟通，李女士与保险公司最终达成调解协议，保险公司赔偿李女士保险金35万元，因双方同意解除保险合同，法院对此不持异议。